コラム

不眠について  3、睡眠薬の休薬について
 今までは不眠に対して、睡眠薬の使用を含めて、説明させていただきました。中には、睡眠薬は依存性がある、あるいは、副作用が不安とおっしゃられる方も多いです。今回、睡眠薬の休薬ということを説明するとともに、それらの不安や今後の対処を説明したいと思います。
1、まず、休薬ができる段階か判断する。不眠症とは、睡眠に対する不足感を訴え、これに関する日中の機能障害がある場合と申し上げましたが、これらが改善してから、2、3ヶ月経過しているかどうかが一つの判断材料です。そして、もう一つは、背景因子(ストレスや環境など)が改善していることを確かめます。
2、休薬について、ゴールの明確化
① 休薬の必要性について合意する。
副作用(依存性、持ち越し効果)、身体的問題、保険上のルールなど
② 休薬中の不安や課題について話し合う。
・急激な減量をしない
・いつでも再開できることを保証する
・休薬に執着しない。
③ 目標は完全に休薬することではなく、日常生活に支障のない範囲内で徐々に減量していくこととする。
④ 睡眠衛生指導、認知行動療法などを併用する。

⑤ 減量のコツ:まず薬物療法を行うが、減量の仕方に注意をする。
A、減量しやすい薬物に切り替える。(スポレキサント、ラメルテオン)
  これらの薬剤は依存性がほとんどないとされています。
   B、長時間作用性の薬物に切り替える(短時間作用性の薬剤は、依存性が強いので、依存性の弱い薬剤に変える)
C、漸減法や隔日投与法、あるいはその組み合わせをおこなう。
漸減法:すこしづつ薬剤を減らしていく方法。
隔日投与法:服薬の仕方を1日おきや2日置きに切り替える。(徐々にその間隔を長くする。)

そろそろ睡眠薬を減らしていきたいと考えたり、気になる事があれば、医師と十分相談しましょう
不眠について  2、睡眠衛生指導
不眠症の治療の基本は睡眠衛生指導であると申し上げました。まず、厚生労働省が出した睡眠障害対処の12の指針を説明します。
① 睡眠時間は人それぞれ、日中の眠気で困らなければ十分。:睡眠の長い人、短い人、季節でも変化、8時間にこだわらない。年をとると必要な睡眠時間は短くなる。
② 刺激物を避け、眠る前には自分なりのリラックス法:就寝前4時間のカフェイン摂取、就寝前1時間の喫煙は避ける。軽い読書、音楽、ぬるめの入浴、香り、筋弛緩トレーニング。
③ 眠たくなってから床に就く、就床時刻にこだわりすぎない。:眠ろうとする意気込みが寝付きを悪くする。
④ 同じ時刻に毎日起床:早寝早起きではなく、早起きが早寝に通じる。日曜に遅くまで床で過ごすと月曜の朝がつらくなる。
⑤ 光の利用で良い睡眠:目が覚めたら日光を取り入れ、体内時計をスイッチオン。夜は明るすぎない照明を。
⑥ 規則正しい3度の食事、規則的な運動習慣。:朝食は心と体の目覚めに重要、夜食はごく軽く。運動習慣は熟睡を促進。
⑦ 昼寝をするなら、15時前の20-30分:長い昼寝はかえってぼんやりのもと。夕方以降の昼寝は夜の睡眠に影響。
⑧ 眠りが浅い時は、むしろ積極的に遅ね・早起きに:寝床で長く過ごしすぎると熟眠感が減る。
⑨ 睡眠中の激しいいびき・呼吸停止や足のびくつき・むずむず感は要注意:背景に睡眠の病気、専門治療が必要。
⑩ 十分眠っても日中の眠気が強い時は専門医に:長時間眠っても日中の眠気で仕事・学業に支障がある場合は専門医に相談。車の運転に注意
⑪ 睡眠薬代わりの寝酒は不眠のもと。:睡眠薬代わりの寝酒は、深い睡眠を減らし、夜中に目覚める原因となる。
⑫ 睡眠薬は医師の指示で正しく使えば安全:一定時間に服用し就床。アルコールと併用しない。

不眠症の治療の第一歩は、睡眠に対する誤った知識や認識を正すことです。
気になる事があれば、医師と十分相談しましょう
不眠について  1、概略、診断
不眠の訴えは、成人の3人に1人が抱えていると言われている。但し、不眠症と定義されるのは、患者自身が睡眠に対する不足感を訴え、これに関する日中の機能障害がある場合です。
Ⅰ 診断
① 問診:不眠症の治療の基本は睡眠衛生指導であり、初診時の問診が極めて重要である。不眠の訴えだけでなく、日中の機能障害の有無、いつから生じたか、どのくらいの頻度か、原因や誘因があるか、夜間の尿回数や再入眠困難などを確認する。うつ病などの精神障害、疼痛などの身体疾患、薬物の影響などについても調べる。カフェイン摂取、喫煙、飲酒量なども重要である。既往歴や家族歴などの確認も重要である。生活パターンも詳しく聴取する必要がある。何時に目が覚め、何時に床から出て、食事は何時に摂り、仕事時間・休憩時間、夕食後の行動、風呂に入る時間、睡眠前の行動などが重要である。
② 鑑別診断:生活習慣や睡眠環境に問題⇒環境因による不眠
身体疾患による睡眠妨害(疼痛,掻痒)⇒身体因による不眠
睡眠を障害しうる薬剤を服用⇒薬剤性不眠、
頻回の中途覚醒あるいは過眠、睡眠中の窒息感、
呼吸停止により中断される激しいいびき⇒睡眠時無呼吸症候群
入眠障害、就寝時下肢の異常感覚⇒レストレスレッグズ症候群
入眠障害、さらに中途覚醒、睡眠時下肢の不随意運動の自覚、
睡眠中の体動の増加⇒周期性四肢運動障害
著しい入眠障害と起床困難⇒概日リズム睡眠障害(睡眠相後退型)
中途覚醒、早朝覚醒、抑うつ感、興味喪失⇒うつ病
早朝覚醒、夕方から眠気⇒概日リズム睡眠障害(睡眠相前進型)、高齢者
中途覚醒⇒中途覚醒型不眠症
入眠障害のみ⇒入眠障害型不眠症、精神生理性不眠
③ 治療:睡眠衛生指導
認知行動療法
  薬物療法
④ 実際の治療:まず薬物で不眠を改善させて、安心してもらう。その後、代用となる治療(気持ちの切り替え、認知行動療法など)の心理的治療などに切り替えていく。

気になる事があれば、医師と十分相談しましょう
成人の発達障害について(ADHDの薬物療法を中心に)    3
今回は、薬物療法を含めたいろいろな治療法や工夫があるとされるADHDの治療薬に焦点を当ててみます。

ストラテラ(一般名  アトモキセチン)
作用  ◎ドーパミンを間接的に増やし、ADHDの症状を抑える。
     前頭葉が活性化し、衝動性・不注意・多動性を改善する。
    ・朝、夕の服用で穏やかに効く。
×効果が出るまでに、数週から6週ほどかかる。
〇持続時間  24時間
×副作用など:食欲低下、眠気、頭痛など

コンサータ(一般名  メチルフェニデート)
作用  ◎ドーパミンを直接的にに増やし、ADHDの症状を抑える。
・登校・出勤前などの1日の始まりに服用し、日中の間、効果が持続。
〇即効性がある。
△持続時間  12時間
×副作用など:食欲低下、不眠、頭痛、感覚過敏、こだわりの増強
など
×チックがある症例や脳波異常がある症例は避ける。
       
 ・抗精神病薬:上記の薬で十分の効果が得られなかったり、衝動性が強い場合などでは、抗精神病薬のリスペリドン、ハロペリドール、アリピプラゾール、オランザピン、スルピリドなどを単独であるいは併用で使用する場合があります。

また、何回も申し上げているように、治療は薬物療法だけでなく、
① 適切なサポートおよび環境調整、自分の特徴の理解
② 自分の生活の中での困難を理解し、対処方法を身につけていくこと
③ 周囲によき理解者、サポーターを得ること
④ 自信を持てるようになる事
⑤ 充実した社会生活を送れること

薬物の投与などを希望される方は、一度医師にご相談ください。
成人の発達障害について(ADHDを中心として)   2
ADHD(注意欠陥多動症)で日常生活における困る事を挙げてみます。
1、職場や学校で
① 多動性:会議中や仕事中に落ち着かない感じで、そわそわしてしまう。      貧乏ゆすりや机を指先でたたくなどのくせが止められない。
② 衝動性:会議中に不用意な発言をしてしまう。
思ったことをすぐに口にしてしまう。
③ 不注意:会議や仕事に集中できない。
仕事に必要なものをなくしてしまう、忘れる。
仕事の締め切りに間に合わない。
仕事を最後まで終えることが難しい。
仕事でケアレスミスがよく見られる。
2、 家庭で
① 多動性:家事をしているときに、別のことに気を取られやすい。
おしゃべりに夢中になって家事を忘れてしまう。
② 衝動性:衝動買いをしてしまう。
言いたいことを我慢してイライラする。
③ 不注意:部屋が片付けられない。
外出の準備がいつも間に合わない。
家事を効率よくこなせない。
お金の管理が苦手。
3、 人間関係
① 多動性:おしゃべりを始めると止まらない。
自分のことばかりしゃべってしまう。
② 衝動性:衝動的に、人を傷つけるような発言をしてしまう。
ささいな事でもつい叱責してしまう。
③ 不注意:約束の時間にいつも間に合わない。
約束を忘れてしまう。
人の話を集中して聞けない。
 こうしたことは、誰にでもある事ですが、頻繁に起きていて、子供の頃からずっとそうだったという場合、ADHD(注意欠陥多動症)が疑われます。これらの特性を持った人たちは、必要なサポートを受け、生活上の悪循環を断ち切り、状況を改善していく事が出来ます。薬物療法を含めたいろいろな治療法や工夫があります。
これらの症状がある方は一度医師にご相談ください。
成人の発達障害について(ADHDを中心として)    1
「忘れ物やミスが多い」「上司や同僚、お客さんとのコミュニケーションがうまくいかない」「提出物の期限が守れない」「大事なものをなくしてしまう」「仕事や家事の段取りが悪い」「空気が読めないと怒られる」などのよくある事で仕事や生活面で何らかの支障を来している人が多くいることがわかってきました。
  
誰にでもある事ですが、頻繁に起きていて、子供の頃からずっとそうだったという場合、もしかしたら努力不足などではなく、生来の発達のアンバランスが関係している可能性もあり、発達障害と呼ばれるものです。代表的なものとして、ADHD(注意欠陥多動症)、自閉スペクトラム症、限局的学習症などがあります。これらの特性を持った人たちは、障害と気づかれにくく、必要なサポートを受けられずに困っていることがあります。また、多くの人は自分なりの工夫や対策を考えて努力をしていますが、それにもかかわらずなかなか状況が改善されません。そのため自分自身を責めたり、本人が怠けている、悪気があってやっている、あるいは親の育て方のせいといった非難や誤解にさらされたり、つらい状況に置かれがちです。

しかし、こうした問題は、本人の努力不足や家族のせいではなく、脳の発達特性によるものであると考えられます。
本人や周りの人が、その人の発達特性を理解し、適切に対応することで、生活上の悪循環を断ち切り、状況を改善していく事が出来ます。

今回は、薬物療法を含めたいろいろな治療法や工夫があるとされるADHDに焦点を当ててみます。

症状 ①多動性:落ち着かない感じ、貧乏ゆすりなど目的のない動き
   ②衝動性:思ったことをすぐに口にしてしまう。衝動買いをしてしまう。
   ③不注意:仕事などでケアレスミスをする。忘れ物やなくしものが多い。
    約束や期日を守れない。間に合わない。時間管理が苦手。
仕事や作業順序立てて行うことが苦手。片づけるのが苦手。
などの症状が幼少期(12歳以前)からあり、成人のADHDは、多動性が弱まり、不注意が目立つ傾向にあるようです。
これらの症状がある方は一度医師にご相談ください。
うつ病について      6 再発の防止と休薬
 うつ病の回復期から維持期について、最も重要な事は再発を防ぐことです。治療によって症状が改善してくると、薬をやめることを考えると思います。気力や体調も回復すると、薬をやめたいと考えることは自然な事です。しかし、無理をすると再発することがあります。再発を繰り返すことは、生活レベルを落とすことになりますので注意することを書いてみます。

Ⅰ 本当にお薬が止められる状態になっているのかを十分に吟味する。
① 安定した状態がある程度(3~6カ月)続いている。
② 病気の原因となるストレスの除去や環境の調整が出来ている。
③ 再発による不利益の恐れが少ない。(退職している。育児が終わっている。など)
④ 薬の代用となる治療(気持ちの切り替え、認知行動療法など)の心理的治療などに切り替えていくことが可能である。
⑤ 再発を繰り返していない。
      などを吟味する必要があります。
Ⅱ 上記のことを吟味して、可能であると判断されれば、その希望を担当の医師にお伝えください。医師は、薬を減らすと同時に、他の治療法や生活療法などを併用しながら、経過を見てくれると思います。減らし方のコツや注意点もありますのでそのあたりは医師にお任せください。
① 薬剤を減量する意味、タイミングを考える。
② 予想される経過と離脱症状(薬剤を減量したために起こってくる不快な症状)への対処法を話し合い、不安を軽減する。
③ こまめに受診し、場合によっては元に戻す。慎重になりすぎることはない。
Ⅲ 再発のリスクについて
 再発のリスクが高い患者様について説明します。
① 過去に抑うつエピソードの既往。(再発したことがある方)
② 不安障害を併存されている方
③ 高齢の患者様や女性の患者様
④ 双極性障害のうつ病の方
⑤ 治療に手間がかかった方
⑥ 残遺症状(何らかの症状が残っている)がある方。
などの方は症状が再発しやすいため、再発の防止に注意が必要です。

気になる事があれば、医師と十分相談しましょう
うつ病について      5 回復期(社会復帰期)の過ごし方
うつ病の回復期の重要なことは、焦らないことと再発を防ぐことです。治療によって症状が改善してくると、気力も回復し、物事への興味や関心も少しずつ湧いてきて、体調も徐々に回復し、自然にやりたいと感じることが出てきます。しかし、無理をすると再び悪化することがあります。注意することを書いてみます。

① やりたいと感じることを、少しずつ無理のない範囲で行う。
「やらなければならない」という焦りや義務感ではなく、あくまでも自然にしてください。
② 調子のよし悪しに一喜一憂しない。
回復期には調子の波があるのが普通です。よくなったり、悪くなったりしながら、だんだん治っていきます。
③ 調子が良い日にやりすぎない。悪い日に絶望的にならない。
調子が良い日についやりすぎてしまうと、その疲れがうつ状態を悪化させる原因のなってしまいます。また、悪い日に考えすぎるとそれが焦りを呼んで改善を遅らせます。「こんな日もあるんだな。」と思ってやり過ごしましょう。
④ 活動の内容や範囲は、同じペースで段階的に増やしていく。
活動は、少しずつ増やすことが大切です。出来る範囲を同じペースで少しずつ増やしていくのがいいでしょう。階段を上っていくような感じがいいと思います。疲れたら、少し休みましょう。
⑤ 決して無理をしない。無理のない予定を立てて、毎日を過ごす。
その時点でできることを1日の中で割り振って実行してみましょう。どの程度なことをしたら、どのくらい疲れるかを予想して「無理のない予定を立てる」という作業も、回復後の再発予防のために大切です。
⑥ 社会復帰(職場復帰)をあせらない。
うつ病の場合も社会復帰の前に心と身体の十分なリハビリが必要です。その時期や方法は、個人ごとに違います。担当医と相談しながら、決めていきましょう。心と身体の適切なリハビリを行って、徐々に環境に慣らしていけば必ず社会復帰が出来るようになります。
復職にあたっては、産業医や会社の担当者と連携を取り、相談して進めていくことが大切です。

気になる事があれば、医師と十分相談しましょう
うつ病について      4(薬物療法と各薬剤の特徴)
うつ病の薬物療法には、感情をコントロールする神経伝達物質のバランスを正常化させる作用がある抗うつ薬などが使われます。よく使われる薬剤と効果や特徴、出やすい副作用などについて、説明したいと思います。
① SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)
効果:抑うつ気分、不安、強迫症状
特徴:安全性が高い、効果発現まで日数を要する(1~2週間)
副作用:消化器症状(悪心、吐き気)、眠気
② SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)
効果:抑うつ気分、不安、意欲の低下、各種痛み
特徴:安全性が高い、効果発現まで少し日数を要する(1~2週間)
副作用:消化器症状(吐き気)、動悸・血圧上昇
③ NaSSa(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)
効果:抑うつ気分、不安、意欲の低下、不眠、食欲低下
特徴:安全性が高い、比較的早く効果がある。個人差が強い
副作用:眠気、ふらつき
④ スルピリド
効果:軽度の不安、抑うつ気分、食欲低下、身体の不定愁訴
特徴:効果発現が早く、副作用も少ない。
副作用:高プロラクチン血症(乳汁分泌、無月経)、食欲増加
⑤ 抗不安薬
効果:軽度の不安、抑うつ気分、
特徴:効果発現が早く、副作用も少ないが、強い効果はない。
副作用:眠気
⑥ 三環系抗うつ剤(TCA)
効果:非常に強い抗うつ効果を持つ。
特徴:抗うつ効果は強いが、効果発現が遅く、副作用も強い。
副作用:口渇、便秘、排尿障害。命に関わるような重篤な副作用も
⑦ 四環系抗うつ剤
効果:抗うつ効果は弱いが、不眠を改善する。
特徴:抗うつ効果は弱いが、副作用も少ない。
副作用:眠気、食欲増加
⑧ 感情調整薬
双極性障害のうつ状態には、ラモトリギン、リーマス、バルプロ酸などを使うこともあります。
うつ病について      3(急性期の療養と周囲の対応)
うつ病の急性期には、抗うつ薬などによる「薬物療法」と身体的および精神的な「休養」が重要です。なぜなら、うつ病になると判断能力や物事の処理能力が落ちてしまいます。そのような時に無理をさせると、心身ともに うつ病の急性期には、抗うつ薬などによる「薬物療法」と身体的および精神的疲れてしまい、症状をさらに悪化させます。したがって、脳内の感情をコントロールする神経伝達物質のバランスを正常化させる作用がある抗うつ薬などを飲みながら、とにかく十分な休養を取るようにしてください。身体を休ませるためにはまず十分な睡眠・食事を取ることが重要です。心を休ませるためには、できるだけ「何もしない」「何も考えない」ようにしてください。「何もしないこと」に罪悪感や後ろめたさを感じる必要はありません。自然に、「何かをしたい」という気持ちになるまでゆっくり待ちましょう。
A ご本人が気をつけること
① お薬の服用方法について、医師の説明をよく聴く。
② お薬の効果が表れるまで、あせらない。抗うつ薬の中には、効果が出るまでに2~3週間かかるものもあります。
③ お薬の量が増えても心配しない。薬の量は患者さん一人ひとりの症状に合わせて、副作用などを考え併せて、医師が調整します。ずっとその量を飲み続けるわけではありません。
④ お薬は決められた期間は服用し続ける。自己判断で中止したりすると、症状が再発し、こじらせる原因となります。
B 周囲の方がどのように接するか
① やたらに励まさない。:患者さん自身も何とかしたいと思っているのですが、
頑張ろうと思っても頑張れない状態であり、追い打ちをかけることになるので、控えるようにしてください。
② ゆっくり休めるように、環境を整備する。:患者さんがゆっくり休めることが一番の治療です。ゆっくり休めるように、他の人が出来ることは代わってサポートしてあげてください。仕事や学業がある場合には、休職や休学なども考える必要があります。
③ 共にいる存在で患者さんの不安に巻き込まれない。:周囲の人は患者さんのそばにいて、その心に寄り添ってあげてください。但し、患者さんの不安に右往左往したり、一喜一憂しないでください。
④ 不適切な忠告に惑わされない。:周囲のアドバイスの中には、「薬は飲まないほうがいい。」「精神的にしっかりしたら治る」「前向きに考えよう」などの不適切な助言をされる方もおいでです。疑問に思えば担当医に相談しましょう。